Supermoto Quebec

le supermotard au Québec

Demande de licence 2011

Demande d'adhésion Pour 2011

Seuls les formulaires de demande complètement remplis sont pris en compte. La clause de désistement doit être dûment signée.  Les frais d’inscription doivent être inclus.

 

Nom:                                                                   Date de Naissance:        (M/J/A)                                                  

 

Age:                                                                    Email:                           

 

Adresse:                                                                                                                       

 

Ville:                          

 

Province ou État:             Code Postal:          Pays:       

 

Numéro De Téléphone:                        bur:                     Cell :       

 


- Licence Nationale du 1/01 au 31/12 : 75$ = ESMRA ou chpt. Canadien

-Carte de membre adhérent hors compétition : 40                 

- Licence régionale à la journée : 40$    

- Chèque à l'ordre de Supermoto Québec        - Paiement espèces remis à :  

Si vous avez moins de 18 ans, un parent direct ou tuteur légal doit signer le formulaire “Consentement Pour Mineur”

Envoyer le chèque à : Supermoto Québec 1253 Chemin Dufresne, Notre-Dame-de-la-Merci (Qc) JOT 2AO

 


En cas D’urgence :

 

Nom:                                                                                 Lien de parenté:       

 

Adresse:                                                                                             Ville:       

 

Province ou état:                            Code Postal:                                  Pays:       

 

Numéro De Téléphone:       

 


Réservé à l’administration :

Payé par  Chèque à l'ordre de Supermoto Québec                                  Espèces 

 

Numéro d’enregistrement:                   Date de réception:              Numéro de plaque :       

 


Informations sur le coureur:

Catégorie de Conducteur:   Professionnel:                    Semi-pro :                    Amateur : 

Numéro de plaque demandé: 1er choix -                    2e choix-                    3e choix -      

Avez-vous couru en compétition?               Organisation(s):                       Date(s):         (AAAA)

Avez-vous participé à une école pour motos?       Organisation:                  Date:       

Véhicule utilisé en 2010 ?  Marque / Modèle:                                  Groupe sanguin :      

Signature du titulaire :                                                            Signature de l’association

 

Devenir membre de l'association supermoto Québec

LICENCE SPORTIVE ET ADHÉSION

La SMQ est une organisation qui s’occupe de faire la promotion du supermotard en général au Québec . Il s’agit d’une association à but non lucratif dont l’objectif est de réunir le plus de membre possible pour avoir du poids au niveau du gouvernement, télévision, commanditaires et organisateurs d’événements.

Membre de la FQMHR, l’association peut délivrer des licences pour certaines courses comme le Supermoto X Fest, les H Games et autres.

Notre but est de mettre en ligne un portail internet contenant toute l’information pertinente sur ce sport, travailler avec les médias pour faire connaître la discipline, organiser le plus d’événements de démonstration possible, etc…

Plusieurs compagnies se sont déjà associées à la SMQ pour offrir aux membres des rabais et bons d’achat. Aussi, des tirages seront organisés durant l’année avec des prix à faire gagner par nos commanditaires.

De plus, en devenant membre, vous aurez la possibilité de faire assurer votre moto pour la route + en responsabilité civile pour les courses avec la compagnie UNIVESTA à un tarif préférentiel.

Veuillez donc trouver ci-dessous, le formulaire d’inscription 2011

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